様式第１号（第２条関係）

開　　示　　請　　求　　書

年　　月　　日　　

　　　（実施機関）　　　　　様

請求者　〒　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
（法人その他の団体にあっては、事務所又は事業所の所在地）　　
氏名　　　　　　　　　　　
（法人その他の団体にあっては、その名称及び代表者の氏名）　　
電話　　　　　　　　　　　

　南渡島消防事務組合情報公開条例第６条第１項の規定に基づき、次のとおり請求します。
公文書の件名又は内容		
請求者の区分	１　組合の管轄区域内に住所を有する者
２　組合の管轄区域内に事務所又は事業所を有する個人及び法人その他の団体
３　組合の管轄区域内に存する事務所又は事業所に勤務する者
４　組合の管轄区域内に存する学校に在学する者
５　実施機関が行う事務事業に利害関係を有すると認められるもの
利害関係の内容
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
開示の区分		
備考		
注　１　各欄に必要事項を記入するとともに、該当する番号を○で囲んでください。
２　写しの交付について郵送を希望する場合は、その旨を記入してください。

（処理欄）
請求書受
付年月日	年　　月　　日	決定期
間満了日	年　　月　　日