設置（変更）許可書再交付申請書
南渡島消防事務組合　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
管理者　　　　　　　　　　　　　様

申請者
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所		
	氏名		
設置場所		
製造所等の別		貯蔵所又は取扱所の区分		
許可年月日及び
許可番号	年　　　　月　　　　日　　　　　　　第　　　　　　　号	
危険物の類、品名
及び最大数量		指定数量の倍数		
理由		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	
	　　再交付年月日	
備考　　　　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３　※の欄は、記入しないこと。