製造所等設置（変更）許可取下書
南渡島消防事務組合　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
管理者　　　　　　　　様
届出者
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
申請者	住所	電話	
	氏名		
設置者	住所	電話	
	氏名		
設置場所		
製造所等の別		貯蔵所又は
取扱所の区分		
受付年月日	年　　　　月　　　　日　第　　　　　号	
取り下げの理由		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	
		
備考　　　　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３　※の欄は、記入しないこと。