喫煙、裸火使用、危険物品持込み届出書
年　　　月　　　日
消防長（消防署長）殿
住所
届出者　　　　（電話　　　　　　　　　　　）
氏名	
防火対象物の名称		
防火対象物の所在地	町　　　　　番　　　（電話　　　　　　　　）	
防火対象物の構造概要		
防火管理者氏名		
火気（危険物品）の種別および使用方法		
火気（危険物品）の使用期間（時間）		
消防用設備等		
警備体制その他		
※受付欄	※経過欄	
		
備考　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事業所の所在地を記入すること。
２　使用場所を明記した図面を添付すること。
３　※印の欄は、記入しないこと。