危険物製造所等の軽微な変更届出書
南渡島消防事務組合　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　様
届出者
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	電話	
	氏名		
設置場所		
設置許可年月日・番号	年　　　月　　　日　　　　　第　　　　号	
製造所等の別		貯蔵所又は
取扱所の区分		
危険物の類、品名（指定数量）、最大貯蔵量		指定数量の倍数		
変更工事の内容		
変更工事の理由		
工事期日		
※受付欄	※経過欄	
		
備考　　　　　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　　　　２　変更する内容の図面等、関係書類を必要に応じ添付すること。
　　　　　　　３　法人にあっては、その名称、代表者及び主たる事務所の所在地を記入すること。
４　※の欄は、記入しないこと。